Impacto clínico del desescalamiento a ertapenem en pacientes críticos con infecciones por Enterobacteriaceae / Clinical impact of ertapenem de-escalation in critically-ill patients with Enterobacteriaceae infections

Resumen Introducción: Ertapenem ha demostrado eficacia frente a Enterobacteriaceae productoras de β-lactamasas de espectro extendido, pero carece de actividad contra bacterias no fermentadoras; el desescalamiento a este antimicrobiano cuando no existe la presencia de P. aeruginosa podría reducir la presión selectiva contra esta bacteria y mejorar los resultados clínicos. Objetivo: Evaluar el impacto clínico del desescalamiento de antimicrobianos con cobertura anti-pseudomonas a ertapenem, un agente sin este espectro, en pacientes críticos con infecciones por Enterobacteriaceae. Métodos: Se realizó un estudio de cohorte prospectivo en adultos admitidos a Unidades de Cuidado Intensivo (UCI) con infecciones por Enterobacteriaceae, que habían sido desescalados de una cobertura anti-pseudomonas, a un antimicrobiano sin la misma (ertapenem). Se realizó un modelo de riesgo proporcional de Cox comparando mortalidad por cualquier causa y duración de estancia hospitalaria entre aquellos pacientes que permanecieron con cobertura anti-pseudomonas versus aquellos que fueron desescalados a ertapenem. Resultados: 105 pacientes en el grupo anti-pseudomonas fueron comparados con 148 pacientes del grupo de desescalamiento a ertapenem. El desescalamiento estuvo asociado con una menor mortalidad por cualquier causa comparado con los pacientes que permanecieron con cobertura anti-pseudomonas (hazard ratio ajustado 0,24; IC 95%: 0,12-0,46). La estancia hospitalaria en UCI fue similar en ambos grupos. Discusión: Los pacientes de UCI con infecciones por Enterobacteriaceae desescalados a terapia con ertapenem, tuvieron mejores resultados clínicos comparados con aquellos que permanecieron en terapia anti-pseudomonas, sugiriendo que el desescalamiento es una práctica segura en esta población.

Background: Ertapenem has proven to be effective for extended-spectrum beta-lactamases-producing Enterobacteriaceae but lacks activity against non-fermenters; de-escalation to this antibiotic may reduce the selection of resistance to Pseudomonas aeruginosa and improve clinical outcomes. Aim: To evaluate the clinical impact of de-escalation from broad-spectrum anti-pseudomonal agents to ertapenem, a non-pseudomonal antibiotics for Enterobacteriaceae infections in critically-ill patients. Methods: We conducted a prospective cohort study in adult patients admitted to intensive care units (ICUs) who had Enterobacteriaceae infections and were de-escalated from empiric anti-pseudomonal coverage to non-pseudomonal antibiotics. Cox proportional hazards models were performed comparing all-cause mortality and length of hospital stay between patients who remained on anti-pseudomonal coverage versus those who were de-escalated to ertapenem. Results: 105 patients in the anti-pseudomonal group were compared to 148 patients in the ertapenem de-escalation group. De-escalation was associated with lower all-cause mortality compared to patients who remained on anti-pseudomonal coverage (adjusted Hazard Ratio 0.24; 95% CI: 0.12-0.46). The length of ICU stay was similar between the groups. Discussion: ICU patients with Enterobacteriaceae infections de-escalated to ertapenem therapy had better outcomes compared to patients who remained on broad-spectrum, anti-pseudomonal therapy, suggesting that de-escalation is a safe approach amongst ICU patients.

Programas de especialización de medicina interna en el Caribe colombiano Una necesidad latente / Programs of specialization in internal medicine in the colombian Caribbean A latent necessity

La medicina interna, comprendida como una especialidad clínica, enfocada en el adulto, se caracteriza por su posición de "integralidad en el enfoque" y de evaluación activa en todos los aspectos relevantes para la salud del individuo teniendo en cuenta los determinantes del proceso salud-enfermedad, mediante un conocimiento científico profundo de la fisiopatología del ser humano. Así mismo, tiene en cuenta los aspectos diagnósticos y terapéuticos, a través del empleo de los recursos médicos disponibles. El especialista en medicina interna debe tener una formación sólida a nivel profesional, que le permita valorar y transformar el estado de salud del adulto, siempre con un enfoque biopsicosocial. La medicina interna es una rama del saber que estudia y trata las enfermedades del adulto que no suelen ser objeto de tratamiento quirúrgico. Es un recurso humano capacitado y calificado en atender patologías crónicas y patologías agudas de enfermedades neurológicas, cardiológicas, neumológicas, gastrointestinales. Haciendo que el internista sea una persona capacitada para atender integralmente al paciente en su medio interno.

Consenso de uso de antimicrobianos en pacientes críticamente enfermos con falla renal o en riesgo de padecerla / Consensus for antimicrobial use in critically ill patients with renal failure or at risk of suffering it

Un número creciente de pacientes críticamente enfermos son atendidos por sepsis secundaria a infecciones bacterianas o micóticas. En este grupo de pacientes la sepsis per se es un factor de riesgo para el desarrollo de falla renal, la cual implica un mayor riesgo de mortalidad. Un panel de expertos en las áreas de infectología, cuidado crítico y nefrología prepararon un consenso basado en la información actual (“evidencia”) sobre el uso de antimicrobianos (antibióticos y antifúngicos) en pacientes críticamente enfermos con falla renal o en riesgo de padecerla. Se identificó la literatura científica relevante mediante un proceso de búsqueda sistemática y se generaron recomendaciones por medio del método presencial Delphi. Se propone que las recomendaciones de este consenso sean utilizadas por los trabajadores de la salud que manejen este grupo de pacientes,con el fin de identificar aquellos en mayor riesgo de progresión a falla renal y establecer las estrategias terapéuticas que tengan el mayor beneficio con la menor probabildad de efectos secundarios serios sobre la función renal. Se adicionó una estrategia para la implmentación de estas recomendaciones.

A growing number of critically ill patients are being taken care with sepsis secondary to bacterial or mycotic infections. In this group of patients, sepsis per se is a risk factor for the development of renal failure, which has been related to an increased risk of hospital mortality. An expert panel in infectious diseases, critical care and renal diseases prepared an evidence based consensus over the use of antimicrobials (antibacterial and antifungal agents) in critically ill patients with renal failure or at risk of suffering it. A sytematic review of the scientific literature was performed and recommendations were established by means of a consensus using the Delphi method. Recommendations proposed by this consensus are intended to be use by healthcare workers who are in charge of this kind of patients with the aim to identify the group of patients with higher risk of developing renal failure and to establish the therapeutic measures theat have the best outcome and lower frequenc of severe side effects in renal function. An implementation strategy was added with the recommendations.

Comparacion de indices pronosticos de morbimortalidad en pacientes neurologicos / Comparison of prognostic rates of severity in neurological patients

El objetivo de este trabajo es comparar en los pacientes neurológicos las calificaciones de la escala de monitoreo básico cerebral (MBC) con las calificaciones de los índices pronósticos de severidad ya establecidos en las unidades de cuidados intensivos, índices predictivos de morbimortalidad como, Glasgow, Apache II, y TISS. De un total de 413 pacientes que ingresaron a la Unidad de Cuidados intensivos en el año 2001,91 pacientes (22 por ciento) fueron por causa neurológica, con edades comprendidas entre 51 ñ20.1 años, discriminados en 42 hombres y 49 mujeres, y con una estancia promedio en la unidad de cuidados intensivos de 3 ñ 2 días. A estos pacientes se les calificaron los índices predictivos de morbimortalidad (APACHE II-TISS- GLASGOW) y se compararon sus calificaciones tanto de vivos como de fallecidos con la escala MBC. Los valores obtenidos al calificar a los pacientes con la escala de monitoreo básico cerebral (MBC), APACHE II, Glasgow, al ingreso (tiempo 1) fue significativamente diferente entre vivos y fallecidos (p 001); la evaluación al momento de su mejor evolución (tiempo 2) y al egreso (tiempo 3) entre vivos y fallecidos también se encontraron diferencias significativas con una (p<001). En el grupo de pacientes que fallecieron no hubo cambios significativos en las escalas de MBC, APACHE II, GLASGOW, en sus tiempos 1, 2 y 3, con una (P < 0.5). En 63 pacientes que tuvieron una calificación de MBC entre 0-10 puntos la mortalidad fue del 9.5 por ciento. En 28 pacientes que tuvieron una calificación de MBC entre 11-20 puntos la mortalidad fue de 57 por ciento La escala de MBC es un índice pronostico de mortalidad en el paciente neurológico que dará una apreciación más objetiva y dinámica en el manejo del paciente en fase aguda y, traduce el estado de conciencia calificado mediante la escala de Glasgow